สรุปประเด็น สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) ออกคำสั่งนายทะเบียนให้ผู้เอาประกันที่รักษาตัวแบบ Home Isolation และ Community Isolation เคลมค่ารักษาพยาบาลได้
คปภ. ออกคำสั่งนายทะเบียนที่ 43/2564 เรื่อง การจ่ายค่ารักษาพยาบาลตามกรมธรรม์ประกันภัยสำหรับผู้เอาประกันภัยที่ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 และได้เข้ารับการดูแลรักษาพยาบาลแบบ Home Isolation หรือแบบ Community Isolation สำหรับบริษัทประกันชีวิต และคำสั่งนายทะเบียนที่ 44/2564 เรื่อง การจ่ายค่ารักษาพยาบาลตามกรมธรรม์ประกันภัยสำหรับผู้เอาประกันภัยที่ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 และได้เข้ารับการดูแลรักษาพยาบาลแบบ Home Isolation หรือแบบ Community Isolation สำหรับบริษัทประกันวินาศภัย
คำสั่ง คปภ. ในครั้งนี้เป็นการขยายความคุ้มครอง เพื่อให้ผู้ป่วยที่แม้ไม่ได้เข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาล แต่มีความจำเป็นทางการแพทย์ที่ต้องเข้ารับการรักษาตัวในฐานะผู้ป่วยในแต่ไม่สามารถหาสถานพยาบาลรองรับได้รับความคุ้มครอง โดยคำสั่ง คปภ. นี้อาศัยอำนาจตามความในมาตรา 29 แห่งพระราชบัญญัติประกันชีวิต พ.ศ. 2535 และพระราชบัญญัติประกันวินาศภัย พ.ศ. 2535 ในการออกคำสั่ง
หากพบว่าผู้เอาประกันมีการดูแลรักษาแบบดังกล่าว จะได้รับความคุ้มครองดังนี้
- กรณีกรมธรรม์ประกันภัยที่ให้ความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยนอก ให้สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลจากวงเงินความคุ้มครองผู้ป่วยนอกตามความจำเป็นทางการแพทย์และที่จ่ายจริง แต่ไม่เกินผลประโยชน์ในกรมธรรม์
- กรณีกรมธรรม์ประกันภัยที่ให้ความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยในให้อนุโลมจ่ายค่ารักษาพยาบาลแบบการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยนอก ตามความจำเป็นทางการแพทย์และที่จ่ายจริง แต่ไม่เกินผลประโยชน์ในกรมธรรม์
- กรณีกรมธรรม์ประกันภัยที่ให้ความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลกรณีเป็นผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน ก็ให้อนุโลมจ่ายค่ารักษาพยาบาลแบบการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยนอกตามความจำเป็นทางการแพทย์และที่จ่ายจริง แต่ไม่เกินผลประโยชน์ในกรมธรรม์
- ให้บริษัทประกันภัยจ่ายค่าชดเชยรายวันกรณี Home Isolation หรือ Community Isolation หากมีความจำเป็นทางการแพทย์ที่ต้องรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในสถานพยาบาล เช่น อยู่ในกลุ่มเสี่ยงแต่ไม่มีสถานพยาบาลรองรับ โดยจ่ายตามกรมธรรม์ประกันภัยที่ให้ความคุ้มครองค่าชดเชยรายวัน สูงสุด 14 วัน นับแต่วันที่มีความจำเป็นทางการแพทย์ที่ต้องรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในสถานพยาบาลแต่ไม่มีสถานพยาบาลรองรับ
โดยคำสั่งนี้กำหนดให้ใช้บังคับกับสิทธิเรียกร้องตามกรมธรรม์ประกันภัยที่บริษัทได้รับความเห็นชอบจากนายทะเบียน ซึ่งบริษัทออกให้แก่ผู้เอาประกันภัยทั้งก่อนและหลังวันที่มีคำสั่งนี้ ส่งผลให้ผู้เอาประกันภัยที่มีการดูแลรักษาแบบ Home Isolation หรือ Community Isolation ก่อนวันที่ 29 กรกฎาคม 2564 ก็จะได้รับความคุ้มครองตามคำสั่งนี้ด้วยเช่นกัน
กรณีใดบ้างที่คำสั่งนี้คุ้มครอง
การดูแลรักษาแบบ Home Isolation หรือแบบ Community Isolation ที่คำสั่งคปภ. ที่ 43/2564 และ 44/2564 ให้ความคุ้มครองคือกรณีที่เข้าเกณฑ์ข้อใดข้อหนึ่ง ดังต่อไปนี้
- กรมธรรม์ประกันภัยที่คุ้มครองค่ารักษาพยาบาลกรณีผู้ป่วยนอก คุ้มครองค่ารักษาพยาบาลแบบการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยนอกตามความจำเป็นทางการแพทย์และที่จ่ายจริง แต่ไม่เกินผลประโยชน์ในกรมธรรม์
- กรมธรรม์ที่คุ้มครองค่ารักษาพยาบาลกรณีผู้ป่วยใน หรือคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลกรณีผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน คุ้มครองค่ารักษาพยาบาลโดยอนุโลมจ่ายค่ารักษาพยาบาลแบบการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยนอกตามความจำเป็นทางการแพทย์และที่จ่ายจริง แต่ไม่เกินผลประโยชน์ในกรมธรรม์
- กรมธรรม์ประกันภัยที่คุ้มครองค่าชดเชยรายวัน คุ้มครองค่าชดเชยรายวันในกรณีที่ผู้เอาประกันภัยมีความจำเป็นทางการแพทย์ที่ต้องรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในสถานพยาบาล แต่ไม่มีสถานพยาบาลรองรับ โดยจะให้ให้ความคุ้มครองค่าชดเชยรายวัน สูงสุด 14 วัน นับแต่วันที่มีความจำเป็นทางการแพทย์ที่ต้องรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในสถานพยาบาล แต่ไม่มีสถานพยาบาลรองรับ
สำหรับหลักฐานสำหรับการเคลมประกันโควิด-19 กรณี Home Isolation หรือแบบ Community Isolation จะใช้หลักฐานตามปกติสำหรับการเคลมประกันตามที่กำหนดไว้ในกรมธรรม์ประกันภัย เช่น ใบรับรองแพทย์ ผลวินิจฉัยของแพทย์/จากสถานพยาบาล ผลแลปยืนยันการติดเชื้อ ใบรายงานทางการแพทย์ เป็นต้น
อย่างไรก็ตาม สำหรับกรณีประกันภัยโควิด-19 แบบเจอจ่ายจบ แม้ว่าคำสั่งนี้จะไม่ได้มีการกำหนดเงื่อนไขเกี่ยวกับ Home Isolation และ Community Isolation แต่ประกันภัยโควิด-19 แบบเจอจ่ายจบ ตามปกติไม่เกี่ยวว่าจะรักษาตัวที่ไหนอยู่แล้ว ดังนั้นแล้ว หากมีหลักฐานที่กำหนดมาแสดงว่าติดเชื้อจริงบริษัทประกันภัยต้องจ่ายอยู่แล้ว
คำถามที่พบบ่อย
รวมคำถามที่พบบ่อยเกี่ยวกับคำสั่งนายทะเบียนให้ผู้เอาประกันที่รักษาตัวแบบ Home Isolation และ Community Isolation สามารถเคลมค่ารักษาพยาบาลได้
ในการออกคำสั่งนี้อาศัยอำนาจตามความในมาตรา 29 แห่งพระราชบัญญัติประกันชีวิต พ.ศ. 2535 และพระราชบัญญัติประกันวินาศภัย พ.ศ. 2535
ผู้เอาประกันภัยที่มีการดูแลรักษาแบบ Home Isolation หรือ Community Isolation ก่อน 29 ก.ค. 2564 จะได้รับความคุ้มครองตามคำสั่งนี้ด้วย
คำสั่งนี้ไม่เกี่ยวกับกรณีประกันภัยโควิด-19 แบบเจอจ่ายจบ เพราะไม่ว่าจะรักษาตัวที่ไหน ถ้ามีหลักฐานที่แสดงว่าติดเชื้อจริงบริษัทประกันภัยต้องจ่ายอยู่แล้ว
ใช้หลักฐานการเคลมประกันตามที่กำหนดไว้ในกรมธรรม์ประกันภัย
สำหรับผู้เอาประกันภัยโควิด-19 ที่ต้องการสอบถามข้อมูลที่เกี่ยวข้องเพิ่มเติม สามารถติดต่อสอบถามได้ที่สายด่วน คปภ. 1186 หรือผ่าน Line Official Account @oicconnect
ข้อมูลอ้างอิงจาก:
