Home ประกันสุขภาพ สรุป คำสั่ง คปภ. รักษาแบบ Home Isolation และ Community Isolation เคลมค่ารักษาพยาบาลได้

สรุป คำสั่ง คปภ. รักษาแบบ Home Isolation และ Community Isolation เคลมค่ารักษาพยาบาลได้

by InsureThink
สรุป คำสั่ง คปภ ผู้เอาประกัน Home Isolation และ Community Isolation เคลมค่ารักษาพยาบาล

สรุปประเด็น สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) ออกคำสั่งนายทะเบียนให้ผู้เอาประกันที่รักษาตัวแบบ Home Isolation และ Community Isolation เคลมค่ารักษาพยาบาลได้

คปภ. ออกคำสั่งนายทะเบียนที่ 43/2564 เรื่อง การจ่ายค่ารักษาพยาบาลตามกรมธรรม์ประกันภัยสำหรับผู้เอาประกันภัยที่ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 และได้เข้ารับการดูแลรักษาพยาบาลแบบ Home Isolation หรือแบบ Community Isolation สำหรับบริษัทประกันชีวิต และคำสั่งนายทะเบียนที่ 44/2564 เรื่อง การจ่ายค่ารักษาพยาบาลตามกรมธรรม์ประกันภัยสำหรับผู้เอาประกันภัยที่ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 และได้เข้ารับการดูแลรักษาพยาบาลแบบ Home Isolation หรือแบบ Community Isolation สำหรับบริษัทประกันวินาศภัย

คำสั่ง คปภ. ในครั้งนี้เป็นการขยายความคุ้มครอง เพื่อให้ผู้ป่วยที่แม้ไม่ได้เข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาล แต่มีความจำเป็นทางการแพทย์ที่ต้องเข้ารับการรักษาตัวในฐานะผู้ป่วยในแต่ไม่สามารถหาสถานพยาบาลรองรับได้รับความคุ้มครอง โดยคำสั่ง คปภ. นี้อาศัยอำนาจตามความในมาตรา 29 แห่งพระราชบัญญัติประกันชีวิต พ.ศ. 2535 และพระราชบัญญัติประกันวินาศภัย พ.ศ. 2535 ในการออกคำสั่ง

หากพบว่าผู้เอาประกันมีการดูแลรักษาแบบดังกล่าว จะได้รับความคุ้มครองดังนี้

  • กรณีกรมธรรม์ประกันภัยที่ให้ความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยนอก ให้สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลจากวงเงินความคุ้มครองผู้ป่วยนอกตามความจำเป็นทางการแพทย์และที่จ่ายจริง แต่ไม่เกินผลประโยชน์ในกรมธรรม์
  • กรณีกรมธรรม์ประกันภัยที่ให้ความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยในให้อนุโลมจ่ายค่ารักษาพยาบาลแบบการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยนอก ตามความจำเป็นทางการแพทย์และที่จ่ายจริง แต่ไม่เกินผลประโยชน์ในกรมธรรม์
  • กรณีกรมธรรม์ประกันภัยที่ให้ความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลกรณีเป็นผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน ก็ให้อนุโลมจ่ายค่ารักษาพยาบาลแบบการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยนอกตามความจำเป็นทางการแพทย์และที่จ่ายจริง แต่ไม่เกินผลประโยชน์ในกรมธรรม์
  • ให้บริษัทประกันภัยจ่ายค่าชดเชยรายวันกรณี Home Isolation หรือ Community Isolation หากมีความจำเป็นทางการแพทย์ที่ต้องรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในสถานพยาบาล เช่น อยู่ในกลุ่มเสี่ยงแต่ไม่มีสถานพยาบาลรองรับ โดยจ่ายตามกรมธรรม์ประกันภัยที่ให้ความคุ้มครองค่าชดเชยรายวัน สูงสุด 14 วัน นับแต่วันที่มีความจำเป็นทางการแพทย์ที่ต้องรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในสถานพยาบาลแต่ไม่มีสถานพยาบาลรองรับ

โดยคำสั่งนี้กำหนดให้ใช้บังคับกับสิทธิเรียกร้องตามกรมธรรม์ประกันภัยที่บริษัทได้รับความเห็นชอบจากนายทะเบียน ซึ่งบริษัทออกให้แก่ผู้เอาประกันภัยทั้งก่อนและหลังวันที่มีคำสั่งนี้ ส่งผลให้ผู้เอาประกันภัยที่มีการดูแลรักษาแบบ Home Isolation หรือ Community Isolation ก่อนวันที่ 29 กรกฎาคม 2564 ก็จะได้รับความคุ้มครองตามคำสั่งนี้ด้วยเช่นกัน

กรณีใดบ้างที่คำสั่งนี้คุ้มครอง

การดูแลรักษาแบบ Home Isolation หรือแบบ Community Isolation ที่คำสั่งคปภ. ที่ 43/2564 และ 44/2564 ให้ความคุ้มครองคือกรณีที่เข้าเกณฑ์ข้อใดข้อหนึ่ง ดังต่อไปนี้

  1. กรมธรรม์ประกันภัยที่คุ้มครองค่ารักษาพยาบาลกรณีผู้ป่วยนอก คุ้มครองค่ารักษาพยาบาลแบบการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยนอกตามความจำเป็นทางการแพทย์และที่จ่ายจริง แต่ไม่เกินผลประโยชน์ในกรมธรรม์
  2. กรมธรรม์ที่คุ้มครองค่ารักษาพยาบาลกรณีผู้ป่วยใน หรือคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลกรณีผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน คุ้มครองค่ารักษาพยาบาลโดยอนุโลมจ่ายค่ารักษาพยาบาลแบบการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยนอกตามความจำเป็นทางการแพทย์และที่จ่ายจริง แต่ไม่เกินผลประโยชน์ในกรมธรรม์
  3. กรมธรรม์ประกันภัยที่คุ้มครองค่าชดเชยรายวัน คุ้มครองค่าชดเชยรายวันในกรณีที่ผู้เอาประกันภัยมีความจำเป็นทางการแพทย์ที่ต้องรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในสถานพยาบาล แต่ไม่มีสถานพยาบาลรองรับ โดยจะให้ให้ความคุ้มครองค่าชดเชยรายวัน สูงสุด 14 วัน นับแต่วันที่มีความจำเป็นทางการแพทย์ที่ต้องรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในสถานพยาบาล แต่ไม่มีสถานพยาบาลรองรับ

สำหรับหลักฐานสำหรับการเคลมประกันโควิด-19 กรณี Home Isolation หรือแบบ Community Isolation จะใช้หลักฐานตามปกติสำหรับการเคลมประกันตามที่กำหนดไว้ในกรมธรรม์ประกันภัย เช่น ใบรับรองแพทย์ ผลวินิจฉัยของแพทย์/จากสถานพยาบาล ผลแลปยืนยันการติดเชื้อ ใบรายงานทางการแพทย์ เป็นต้น

อย่างไรก็ตาม สำหรับกรณีประกันภัยโควิด-19 แบบเจอจ่ายจบ แม้ว่าคำสั่งนี้จะไม่ได้มีการกำหนดเงื่อนไขเกี่ยวกับ Home Isolation และ Community Isolation แต่ประกันภัยโควิด-19 แบบเจอจ่ายจบ ตามปกติไม่เกี่ยวว่าจะรักษาตัวที่ไหนอยู่แล้ว ดังนั้นแล้ว หากมีหลักฐานที่กำหนดมาแสดงว่าติดเชื้อจริงบริษัทประกันภัยต้องจ่ายอยู่แล้ว


คำถามที่พบบ่อย

รวมคำถามที่พบบ่อยเกี่ยวกับคำสั่งนายทะเบียนให้ผู้เอาประกันที่รักษาตัวแบบ Home Isolation และ Community Isolation สามารถเคลมค่ารักษาพยาบาลได้

คำสั่ง คปภ. นี้ออกโดยชอบตามกฎหมายหรือไม่?

ในการออกคำสั่งนี้อาศัยอำนาจตามความในมาตรา 29 แห่งพระราชบัญญัติประกันชีวิต พ.ศ. 2535 และพระราชบัญญัติประกันวินาศภัย พ.ศ. 2535

ประกันภัยโควิด-19 ที่ทำก่อนมีการออกคำสั่ง จะอยู่ภายใต้การบังคับของคำสั่งนี้หรือไม่?

ผู้เอาประกันภัยที่มีการดูแลรักษาแบบ Home Isolation หรือ Community Isolation ก่อน 29 ก.ค. 2564 จะได้รับความคุ้มครองตามคำสั่งนี้ด้วย

คำสั่ง คปภ. เกี่ยวกับ Home Isolation และ Community Isolation ครอบคลุมถึงประกันภัยโควิด-19 เจอจ่ายจบหรือไม่?

คำสั่งนี้ไม่เกี่ยวกับกรณีประกันภัยโควิด-19 แบบเจอจ่ายจบ เพราะไม่ว่าจะรักษาตัวที่ไหน ถ้ามีหลักฐานที่แสดงว่าติดเชื้อจริงบริษัทประกันภัยต้องจ่ายอยู่แล้ว

หลักฐานในการเคลมประกันโควิด-19 กรณี home isolation หรือแบบ community isolation

ใช้หลักฐานการเคลมประกันตามที่กำหนดไว้ในกรมธรรม์ประกันภัย

สำหรับผู้เอาประกันภัยโควิด-19 ที่ต้องการสอบถามข้อมูลที่เกี่ยวข้องเพิ่มเติม สามารถติดต่อสอบถามได้ที่สายด่วน คปภ. 1186 หรือผ่าน Line Official Account @oicconnect

ข้อมูลอ้างอิงจาก:

บทความที่เกี่ยวข้อง

เว็บไซต์ของเราเก็บ Cookies เพื่อเก็บสถิติผู้เข้าชมและเพื่อการโฆษณาเพื่อมอบประสบการณ์ใช้งานที่ดียิ่งขึ้น หากท่านใช้เว็บไซต์ต่อไปโดยไม่ปรับตั้งค่าปฏิเสธ Cookies เราเข้าใจว่าท่านยินยอมที่จะรับคุกกี้ ยอมรับ อ่านเพิ่มเติม